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Privatpraxis Olena Basova, Fachärztin für Innere Medizin, Friedrichstraße 9, D-61348 Bad Homburg v.d. Höhe - Telefon (06172) 27 19 77 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen gewissenhaft und vollständig. Die Angaben zu Ihrer Person und Ihrer Krankenvorgeschichte dienen der Klärung Ihres Krankheits- und Beschwerdebildes. Zudem erleichtern Sie unser anschließendes Gespräch. Ihre Antworten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.